Inschrijven – Huisartsenpraktijk Vossenbergselaan – Kaatsheuvel

Welkom bij Huisartsenpraktijk Vossenbergselaan

Om u nog beter van dienst te zijn wij nu ook bereikbaar via Internet. U kunt op onze site 24 uur per dag informatie krijgen over onze praktijk, gezondheid, nieuws en nog veel meer. Wat vindt u verder op onze site? Lees over ons team, hoe u ons kunt bereiken voor afspraken en waar u ons kunt vinden.

Spoed

Voor Spoed belt u 0416 272050 keuze 1

 

 

 

Inschrijven

ALLEEN VOOR NIEUWE PATIËNTEN

Patienten moeten woonachtig zijn binnen een straal van maximaal 15 minuten (per auto) van de praktijk in verband met de bereikbaarheid door de huisarts in acute situaties. Dit betekent in grote lijnen: binnen het postcodegebied van de gemeente Loon op Zand, het aan Kaatsheuvel grenzende gedeelte van Sprang-Capelle (buitengebied) en de wijk Landgoed Driessen van de gemeente Waalwijk. Dit altijd ter beoordeling van de praktijk. U heeft de keuze bij welke praktijk u zich wilt inschrijven: de praktijk van dokter Neijenhuis (Vossenbergselaan Neijenhuis), de praktijk van dokter Meijer (Vossenbergselaan Meijer) of  de praktijk van dokter Luijben en dokter Janssen (Vossenbergselaan Haestrecht).

GRAAG UW AANDACHT VOOR HET VOLGENDE

Onderstaand formulier is een VOOR – inschrijving.
U kunt hier uw gegevens achterlaten die wij nodig hebben om u in te praktijk in te schrijven.
In de dagen daarna dient u zich persoonlijk aan de balie te melden voor de legitimatieplicht en toestemming uitwisselen medische gegevens via LSP. Graag uw vorige huisarts toestemming geven om uw medisch dossier op te sturen.
Wilt u bij de “opmerkingen” aangeven met welke personen u samenwoont? naam en geboortedatum graag.
Wanneer de gegevens compleet zijn kan uw inschrijving definitief gemaakt worden. Vanaf dat moment kunt u van onze diensten gebruik maken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Vossenbergselaan
Vossenbergselaan 2b
5171 CC Kaatsheuvel

Toestemming

Datum van tekenen: 05-12-2022

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord