Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Vossenbergselaan – Kaatsheuvel

Welkom bij Huisartsenpraktijk Vossenbergselaan

Regel uw zorg online wanneer het u uitkomt met:

Via bovenstaande link is het mogelijk om online een afspraak te maken met bijvoorbeeld uw huisarts of praktijkondersteuner, een vraag te stellen aan uw zorgverlener of uw medisch dossier in te zien.

Klik hier voor uitleg en een instructievideo.

Spoed

Voor Spoed belt u 0416 272050 keuze 1

 

 

Inschrijfformulier

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk. 

Patienten moeten woonachtig zijn binnen een straal van maximaal 15 minuten (per auto) van de praktijk in verband met de bereikbaarheid door de huisarts in acute situaties. Dit betekent in grote lijnen: binnen het postcodegebied van de kern Kaatsheuvel, het aan Kaatsheuvel grenzende gedeelte van Sprang-Capelle (buitengebied) en de wijk Landgoed Driessen van de gemeente Waalwijk. Dit altijd ter beoordeling van de praktijk. U heeft de keuze bij welke praktijk u zich wilt inschrijven: de praktijk van dokter Neijenhuis (Vossenbergselaan Neijenhuis), de praktijk van dokter Meijer (Vossenbergselaan Meijer) of  de praktijk van dokter Luijben en dokter Janssen (Vossenbergselaan Haestrecht).

Inschrijfprocedure:

  1. Om u in te schrijven bij onze Huisartsenpraktijk vult u het onderstaande online aanmeldformulier in.
  2. U ontvangt een e-mail met daarin het volledige inschrijfformulier. (pdf document)
  3. Print het formulier uit.
  4. Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.
  5. Zet datum en uw handtekening erop.
  6. Neem het formulier mee naar de praktijk, onze assistente helpt u dan verder.

Belangrijk!

  • Vergeet u niet uw identiteitsbewijs (identiteitsbewijs, paspoort of rijbewijs) en uw verzekeringspas mee te nemen.
  • Vergeet niet uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing.
  • U moet de oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdragen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Vossenbergselaan
Vossenbergselaan 2b
5171 CC Kaatsheuvel

Toestemming

Datum van tekenen: 17-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord